Patients inégaux face aux assureurs

"Harcèlement administratif", "questions tendancieuses", "paperasserie dissuasive", voire "humiliations". Selon notre sondage, environ 83% des médecins interrogés estiment que les caisses maladie leur envoient des demandes injustifiées de justificatifs avant d'accepter de rembourser un traitement.

Plus grave, 67% d'entre eux dénoncent des inégalités de prise en charge chez les patients, selon la compagnie d'assurance qu'ils ont choisie.

Vérifier l'économicité des prestations fait partie des devoirs des caisses maladie, rétorquent les cinq compagnies les plus citées par les médecins, à savoir Assura, Groupe Mutuel, Atupri, Concordia et CSS.

Le contrôle, une "obligation légale"

Christophe Kaempf, porte-parole de Santésuisse conteste des différences de traitements d'une caisse à l'autre. Dans un débat face à Olivier Spinnler, membre du comité de la Société vaudoise de médecine, il précise: "Chaque patient est un cas individuel et les décisions sont humaines, donc il peut y avoir des petites différences. Mais la formation des médecins-conseils et les lignes directrices sont là pour les éviter au maximum."

Quant aux cinq assurances citées dans l'enquête, "quatre d'entre elles comptent parmi celles qui ont le plus d'assurés dans le canton de Vaud. C'est donc pour cela qu'elles ont été citées plus fréquemment", estime-t-il.

Chaque patient est un cas individuel et les décisions sont humaines, donc il peut y avoir des petites différences

Le porte-parole de Santésuisse souligne aussi que toutes les caisses maladie doivent effectuer des contrôles auprès des médecins. "C'est une obligation légale".

30% de son temps dans l'administratif

Olivier Spinnler, psychiatre à Lausanne, estime qu'il existe une grosse différence entre le contrôle ponctuel, qui est inclus dans la loi, et le contrôle systématique. Ce dernier constituerait une surcharge de travail considérable pour le médecin, qui passe environ 30% de son temps dans l'administratif.

"Cette surcharge administrative du médecin se fait soit au détriment de sa vie privée, soit au détriment du soin des patients", lance Olivier Spinnler. Généralement, les médecins font passer ces coûts dans le point Tarmed "prestations en l'absence du patient".

"Je ne crois pas qu'on puisse parler de contrôle systématique", rétorque Christophe Kaempf. Sur les 6 millions de consultations annuelles effectuées sur le canton de Vaud, les assurances ne peuvent pas contrôler en détail chacune d'elles, argumente-il.

Cette surcharge administrative du médecin se fait soit au détriment de sa vie privée, soit au détriment du soin des patients

Loin de se mettre d'accord avec son adversaire, Olivier Spinnler déplore le "rationnement" auquel se livrent les médecins, sous la contrainte des assureurs. Citant l'exemple des caisses qui ne remboursent plus l'anesthésie pour une coloscopie, il concède que ce n'est pas strictement nécessaire et qu'on peut baisser le coût de l'intervention. "Mais la qualité des soins s'en ressent énormément".

Le témoignage de la doctoresse France Laurencet, oncologue et hématologue

Yves-Alain Cornu/fme