Assurances "médecin de famille" à géométrie variable

Pour réduire leurs frais de santé, les Suisses optent le plus souvent pour le modèle "médecin de famille". Le principe: en échange d’un rabais de prime, l’assuré s’engage à consulter un généraliste reconnu par sa caisse avant toute visite chez un spécialiste.

Seul problème pointé par l'émission On en parle sur La Première: chaque caisse a sa propre définition du médecin généraliste, et celle-ci s'avère parfois très restrictive. Si Assura et Groupe Mutuel reconnaissent les 115 généralistes recensés pour l'enquête à Lausanne, le taux baisse à 60% pour CSS et Concordia. Il chute même à 14% pour Helsana.

Médecine générale contre spécialisation

Les critères de sélection restent opaques. Une grande partie des médecins contactés ignoraient avoir été biffés de ces listes.

Le point commun entre les praticiens non reconnus? En plus d'exercer la médecine générale, ils sont par ailleurs spécialistes. Les oncologues, les psychiatres ou les pneumologues, se retrouvent ainsi le plus souvent écartés des fichiers des assurances.

Pratique pourtant réglée par le droit

Le refus de rembourser les généralistes sur cette seule base est pourtant interdit depuis fin 2015. Selon un arrêt du Tribunal fédéral: "le refus de l'assureur-maladie d'inclure un médecin dans son modèle d'assurance "médecin de famille" au seul motif qu'il bénéfice d'un double titre de généraliste et de spécialiste ne repose pas sur une raison objective liée au caractère désavantageux, du point de vue des coûts, des prestations fournies. Ce refus est contraire au droit."

"Le Tribunal fédéral a souverainement établi qu’il n’y a aucune raison de traiter différemment un généraliste et un généraliste avec une spécialisation. Par conséquent, toutes les arguties qui aboutissent à rétablir une distinction sont inadmissibles", explique l'avocat Jean-Emmanuel Rossel. Et de conclure: "il faudrait supprimer ces listes".

Explications des assurances

Les assurances avancent plusieurs arguments. CSS et Concordia jouent sur la nuance : elles ne refusent pas tous les généralistes-spécialistes, mais seulement ceux qui consacrent la majorité de leur temps à leur spécialité.

Le surcoût occasionné par la consultation d'un spécialiste ne se vérifie pas, selon Jean-Emmanuel Rossel. "Celui-ci est soumis à la tarification TARMED et doit appliquer les mêmes honoraires que ses collègues pour une consultation de médecine générale".

En tant qu'actrices de la concurrence, les caisses-maladie doivent par conséquent garder une position équilibrée pour ne pas fausser le marché.

Yves-Alain Cornu et Bastien von Wyss

Adaptation web: Valentine Zenker