L’assurance maladie, c’est la jungle!

Un assuré qui a choisi le modèle de la Télémédecine doit, en cas de maladie, contacter un centre d’appel. Et c’est toujours par téléphone qu’un médecin va évaluer son problème et, si cela est jugé nécessaire, lui donner l’autorisation d’aller consulter un praticien en cabinet. Même s’il permet une belle économie de primes, ce modèle peut avoir des inconvénients : ABE a recueilli les témoignages d’assurés qui déplorent beaucoup de temps perdu à téléphoner et une importante lourdeur administrative.

Dans ce modèle, l’assuré doit demander un bon de délégation auprès de son généraliste pour toute consultation d’un spécialiste, sauf en cas d’urgence, et de consultation gynécologique ou ophtalmologique, ces exceptions sont fixées par les caisses-maladie. Ce modèle « médecin de famille » permet des rabais de primes, mais pose un certain nombre de problèmes. En effet, tous les généralistes ne sont pas présents sur les listes établies par les caisses maladie. Un assuré peut se voir refuser un remboursement par le simple fait que son généraliste ne fait pas ou plus partie de la liste des praticiens remboursés. Et le médecin lui-même ne le sait pas forcément ! ABE a rencontré deux généralistes qui s’en plaignent. Devoir consulter son médecin de famille pour obtenir un bon de délégation, ce système n’a pas que des avantages.

Est-ce que le modèle du médecin de famille permet d’économiser sur les coûts de la santé ? Quels sont les critères des caisses pour inscrire un généraliste sur la liste des médecins remboursés ?

Les pédiatres sont normalement les médecins de famille pour les enfants de 0 à 18 ans. Ils ne sont pas non plus tous présents sur les listes des assurances maladie ou, autre cas de figure, certaines caisses maladie imposent de voir un généraliste avant le pédiatre dès 12 ans. ABE a récolté le témoignage d’une mère de famille qui a opté pour le modèle HMO spécifique pour économiser des primes. Ce modèle impose un accès aux médicaments très compliqué, ce qui peut inciter les assurés qui en ont les moyens de les acheter sans demander de remboursement. Les rabais de primes peuvent être donc moins intéressants que prévu.

Est-il acceptable que les caisses maladies aient une telle marge de manœuvre dans une assurance de base, obligatoire et solidaire ?

Au moment de la signature d’un contrat, un courtier en assurance a le devoir d’informer ses clients sur les implications d’un changement au niveau de l’assurance de base ou du choix de complémentaires. Le témoignage de deux téléspectateurs qui ont vécu une mauvaise expérience avec des courtiers.

Quels conseils donner aux personnes qui sont démarchées pour revoir leur couverture d’assurance maladie ?

Santésuisse a pris des mesures au niveau du démarchage téléphonique.