Critiquée, la médicalisation des accouchements diminue peu en Suisse

Les accouchements sont-ils trop médicalisés? La question plane depuis que l'OMS s'est alarmée de l'explosion des césariennes en 2015. Un problème qui n'épargne pas la Suisse, où une naissance sur trois est concernée. Les médecins se disent conscients du problème et prônent une diminution des interventions.

"Il y a une dizaine d'années, les accouchements étaient plus assistés médicalement. A présent, nous effectuons un retour vers le naturel, tout en ayant la sécurité médicale derrière la porte", explique le Pr David Baud, chef du Service d'obstétrique du Département femme-mère-enfant du CHUV.

Un discours que l'on entend dans la plupart des hôpitaux. Mais cette volonté de démédicaliser l'accouchement contraste avec la réalité des chiffres. Péridurale, provocation ou césarienne, ces interventions restent fréquentes.

Différentes politiques de provocations

Les provocations d'accouchement sont en hausse. En cause: l'âge des femmes enceintes, qui n'a cessé d'augmenter depuis 1970. En 2018, plus de 70% des futures mères avaient plus de 30 ans.

"L'augmentation de l'âge de la mère accroît la probabilité d'hypertension, de diabète ou de grossesse gémellaire. Dans ces cas-là, dépasser le terme de la grossesse est plus risqué pour le fœtus", précise le Dr Gianmaria Pellegrinelli, médecin adjoint à la maternité des HUG.

Si les médecins sont conscients de ces risques, ils ne l'appréhendent pas tous de la même façon. Au CHUV, un effort particulier est dédié au contrôle du taux de provocations d'accouchement. La maternité a constaté que leur diminution a permis de limiter les césariennes. Une corrélation qui est débattue au sein de la communauté scientifique, mais à laquelle croit le Dr David Desseauve, responsable de la salle d'accouchement de l'hôpital lausannois: "Il faut faire confiance à la nature. Un accouchement qui arrive spontanément a de bonnes chances d'avoir une issue par voie basse."

Et l'obstétricien de déplorer: "Aujourd'hui, on trouve toujours une raison de provoquer, parce que la mère est en surpoids, qu'elle a plus de 35 ans, etc. Je suis alarmé de constater que plus de 30% des femmes enceintes sont provoquées, alors que cela ne correspond pas à la réalité des pathologies."

Si la maman et le fœtus vont bien, pourquoi précipiter les choses ?

Le CHUV préfère attendre plutôt que provoquer une grossesse à terme. Une attitude qui demande des moyens, car il faut surveiller régulièrement la femme qui dépasse son terme, pour être prêts à déclencher dès qu'un problème survient.

Cette position se retrouve aussi à la maternité de l'Hôpital Riviera-Chablais. Ici, les sages-femmes se concentrent davantage sur la santé du bébé et de la mère plutôt que sur la seule dilatation de l'utérus. "Si la maman et le fœtus vont bien, pourquoi précipiter les choses?, s'interroge Valérie Delplanque, sage-femme responsable de la salle d'accouchement. Tant que ces critères sont au vert, nous laissons le temps pour que ça se fasse le plus naturellement possible. Sortons des critères préétablis qui énoncent que la dilatation doit avancer de tant de centimètres par heure."

Aux HUG, la position est plus nuancée. "Au-delà d'un certain âge gestationnel (durée de la grossesse, ndlr), les bénéfices de continuer une grossesse sont pauvres, affirme Gianmaria Pellegrinelli. Plus on dépasse le terme de la grossesse, plus la surveillance est difficile. Il est clairement préférable de déclencher l'accouchement une semaine après le terme que d'aboutir sur une complication."

L'obstétricien souligne que les dernières études ne montrent pas d'augmentation de risque de césarienne suite à une provocation.

Diminution des césariennes aux HUG et au CHUV

Le taux de césariennes est justement un des défis de l'obstétrique. Depuis 10 ans, un accouchement sur trois a lieu par césarienne (32%) en Suisse. Une proportion bien supérieure à celle que préconise l'OMS. Selon l'organisation, le taux idéal se situe entre 10 et 15%. Au-delà, il n'y aurait pas de bénéfices pour la santé de la femme et du bébé.

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Le groupe le plus susceptible de vivre cette chirurgie est composé des femmes qui ont déjà eu une césarienne. En cause: la cicatrice sur l'utérus, sur laquelle le placenta de la grossesse suivante peut s'accrocher. Eviter une première césarienne permet donc d'empêcher que d'autres se produisent.

Les maternités suisses ont entamé des réflexions pour diminuer cette intervention. Les grands hôpitaux universitaires y consacrent des efforts particuliers. Une stratégie qui semble porter ses fruits. Les HUG et le CHUV ont baissé leur pourcentage de césariennes. Il serait passé sous le seuil des 20% durant la première moitié de 2020. Un chiffre à mettre toutefois dans le contexte de la crise sanitaire du coronavirus et des limitations d'intervention.

Pour obtenir ce résultat, les HUG et le CHUV évoquent tous deux un changement de politique de maternité. Cela se concrétise notamment par un plus grand respect de la phase de latence de l'accouchement. "Avant, une femme qui avait des contractions régulières mais dont le col de l'utérus n'était pas suffisamment ouvert était césarisée au bout de 3 heures. Mais même avec vingt contractions par jour, cela ne signifie pas que le travail a commencé. Aujourd'hui, tant que le col de l'utérus n'atteint pas 4-6 cm de dilatation, on n'entre pas en salle d'accouchement", affirme David Desseauve.

Autre facteur permettant de diminuer les césariennes: la formation des nouveaux médecins, notamment face à des bébés en siège (qui se présente les pieds en bas dans l'utérus). Une situation face à laquelle la césarienne est souvent pratiquée. Le corps médical apprend donc à tourner le bébé dans le ventre de la mère durant la grossesse. Les accouchements par voie basse font également leur retour pour les bébés en siège, alors que la pratique avait été abandonnée.

Les cliniques césarisent pour éviter les risques

Du côté des cliniques privées, le taux de césariennes reste plus élevé que dans les hôpitaux publics.

Alors que les accouchements dans les hôpitaux sont régis par des protocoles stricts, ils dépendent de la décision du médecin indépendant dans les cliniques. Certains obstétriciens sont réputés pour préférer la césarienne.

Une pratique qui s'explique notamment par une conséquence différente de la prise de risque, selon la Dre Antonella Valiton, médecin cheffe de la maternité de l'hôpital privé La Tour. "Dans les hôpitaux universitaires, les décisions sont prises en équipe et la responsabilité est partagée. Dans les cliniques, le médecin est seul à prendre des décisions et à assumer les risques. Certains préfèrent donc opter pour une césarienne pour limiter les risques liés à la voie basse."

A cela s'ajoute la crainte de conséquences judiciaires. Si les plaintes sont rares face à des césariennes pratiquées par excès de précaution, des patients attaquent parfois le médecin qui n'a pas fait de césarienne pour éviter des complications.

Les épisiotomies diminuent de moitié

Malgré la stabilité des actes médicaux autour des accouchements, une pratique est en baisse: l'épisiotomie. Cette incision du périnée vise à faciliter la sortie du bébé pendant l'accouchement. En 2009, elle concernait un tiers des accouchements en Suisse. En 2018, ce taux était descendu à 15%.

"Initialement, l'épisiotomie était faite pour protéger le périnée. Mais les études ont montré qu'elle ne faisait pas de différence pour les déchirures les plus graves. Nous sommes donc passé à une utilisation moins systématique", explique le Pr Anis Feki, médecin chef du service de gynécologie et d'obstétrique à l'Hôpital fribourgeois.

L'épisiotomie reste d'usage lors de l'utilisation de forceps. Mais certaines maternités, notamment celle de Fribourg, forment leur personnel médical à les utiliser sans épisiotomie au préalable.

Vers des accouchements plus sereins?

Face à la constance des interventions, faut-il en conclure que les accouchements en Suisse sont encore trop médicalisés? Pas si simple. L'évolution au sein des maternités va au-delà des actes médicaux. Des salles nature apparaissent dans la plupart des hôpitaux. D'autres disciplines y font leur entrée, comme l'hypnose ou l'acupuncture.

C'est notamment le cas de la maternité de Pourtalès, du Réseau Hospitalier Neuchâtelois. "Cela nous permet d'offrir des moyens non-médicamenteux face aux maux de la grossesse, comme les nausées, les douleurs lombaires, les problèmes de sommeil ou les angoisses", illustre Sabine Illide Boulogne, sage-femme cheffe au département femme-mère-enfant du RHNe.

Il ne faut pas fuir le médical à tout prix. Ce qui compte, c'est que l'accouchement soit serein.

Dans le cadre des césariennes aussi, des tentatives sont faites pour en gommer l'aspect chirurgical. A l'Hôpital de La Tour, Antonella Valiton instaure des césariennes participatives. La femme arrive à pied en salle d'accouchement. L'ambiance n'est pas à la froideur d'une salle d'opération, mais à la musique d'ambiance et aux lumières tamisées. Au moment de la naissance, les médecins baissent le champ opératoire pour que la mère voit la sortie de son enfant. "Le but est de ne pas faire de la césarienne une opération comme une autre. Il s'agit avant tout d'une naissance", affirme Antonella Valiton. Ces césariennes douces sont déjà en vigueur à l'Hôpital Riviera-Chablais.

Malgré ces différentes stratégies pour revenir vers des accouchements plus humains et plus naturels, le corps médical ne souhaite pas la démédicalisation complète des accouchements. L'exemple de la péridurale est souvent cité: si la femme souhaite cette anesthésie face à la douleur, cette intervention permet un meilleur vécu de l'accouchement. "Il ne faut pas fuir le médical à tout prix. Ce qui compte, c'est que l'accouchement soit serein", martèle Gianmaria Pellegrinelli.

Les médecins soulignent l'importance du choix de la future mère face au degré de médicalisation. Une discussion qui doit se faire en amont de l'accouchement, par exemple avec l'élaboration d'un plan de naissance.

>> Interview de Solène Gouilhers, sociologue et chercheuse à la Haute école de santé du canton de Vaud, dans le 12h30 :

HESAV

Anouk Pernet