Le TF déboute une caisse-maladie qui avait plafonné ses prestations
Il n'existe pas de limite absolue au-delà de laquelle les coûts d'un traitement hospitalier ne devraient plus être pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire, selon le Tribunal fédéral qui a rejeté le recours d'une caisse-maladie.
Fin 2014, un homme de 71 ans avait été admis dans un hôpital pour une opération du genou. A la suite de l'intervention, il avait été victime de nombreuses autres complications ayant entraîné au total 421 jours d'hospitalisation, dont une grande partie aux soins intensifs, avant de pouvoir quitter l'hôpital pour entreprendre des mesures de réadaptation.
Le coût total du traitement s’était élevé à environ 2,4 millions de francs, dont 1,08 million de francs facturé à l'assurance-maladie obligatoire. La caisse-maladie de l'assuré avait limité sa prise en charge à un peu moins de 300'000 francs, estimant ne pas être tenue de payer davantage à l'hôpital.
Condamnation en 2018
Saisi, le Tribunal arbitral du canton de Bâle-Ville avait admis en septembre 2018 la requête de l'hôpital et condamné la caisse-maladie au paiement du différentiel. Dans son arrêt rendu le 1er avril et publié mardi, le Tribunal fédéral (TF) rejette le recours de la caisse-maladie.
Cette dernière faisait valoir que la méthode dite "QALY" d’analyse des coûts par années de vie ajustées par la qualité de vie posait une limite maximale à la prise en charge des coûts par l'assurance-maladie obligatoire.
En l'espèce, la caisse-maladie avait calculé que sa participation devait se limiter à 296'000 francs compte tenu de l'âge de l'assuré et de sa qualité de vie fortement amoindrie.
Obligation de prise en charge
Mais pour les juges de Mon-Repos, la jurisprudence n’a jamais fixé une limite absolue au-delà de laquelle les coûts d'un traitement ne devraient plus être supportés par l’assurance-maladie obligatoire, ni considéré que la méthode QALY était un moyen déterminant pour fixer une telle limite.
La loi sur l'assurance-maladie (LAMal) prévoit une obligation de prise en charge illimitée dans la mesure où chaque prestation répond aux critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité, rappelle l'arrêt du TF.
Et rien n'indique en l'espèce qu'une mesure médicale aurait été inutile ou aurait pu être remplacée par une autre moins chère, selon le Tribunal fédéral.
L'instance rappelle encore qu'un des objectifs de la LAMal était précisément de garantir une couverture d'assurance-maladie illimitée dans le temps pour les traitements hospitaliers.
ptur
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"Avec les complémentaires, tout est dans le détail"
Michel Matter, vice-président de la FMH (Fédération des médecins) a déclaré au 19h30 de la RTS qu’une bataille juridique entre assuré et assureur peut notamment naître quand un problème survient pendant les vacances de l’assuré. "Il faut faire attention lorsqu’on se rend à l’étranger, en particulier aux Etats-Unis. Il convient de vérifier que notre assurance couvrira les urgences, mais aussi les soins sans urgence", a-t-il dit.
Le médecin a livré des conseils pratiques "parce que tout est dans le détail". Il a ainsi suggéré d’être "très scrupuleux dans le formulaire qu’on remplit quand on demande une complémentaire. Si on omet d’inscrire quelque chose, l’assurance peut décider de ne pas nous couvrir."
Michel Matter a également mis en garde contre les arriérés de paiement. "Au niveau de l’assurance de base, il y a des listes noires, on le sait. Et au niveau de la complémentaire, toute la période non payée n’est pas couverte", a-t-il expliqué.
Concernant la décision du Tribunal fédéral communiquée mardi, Michel Matter a fait part de son soulagement. Pour lui, la plus haute juridiction du pays a rappelé que "quand on est soigné, on doit être remboursé. Avec cette décision, je pense que les Suisses peuvent dormir sur leurs deux oreilles."
>> L'interview complète de Michel Matter dans le 19h30:
Propos recueillis par Darius Rochebin/fc