Le système d'assurance maladie conduit à réaliser des opérations non nécessaires

Dans le cas de figure de deux hommes à qui l'on décide d'enlever la prostate, l'un n'a que l'assurance obligatoire et l'autre possède une assurance complémentaire privée. Selon le Contrôle fédéral des finances, le second rapporte jusqu'à quatre fois plus que le premier à la structure qui l'opère.

Cette situation peut ainsi générer des tentations pour les hôpitaux et les cliniques, qui doivent faire du bénéfice. "Cette marge bénéficiaire devant être dégagée conduit les hôpitaux à assurer leurs revenus en fixant des objectifs aux unités médicales en matière financière ou en contrôlant que des patients rémunérateurs arrivent à l'hôpital", constate l'un des auteurs du rapport François Donini.

Biais constatés

Sur trois interventions chirurgicales courantes analysées par l'organe de contrôle fédéral, ce dernier n'a pas observé de fréquence de traitement plus élevée pour la patientèle au bénéfice d'une couverture privée. En revanche, il existe d'autres biais.

Par exemple, "la pose d'un stent d'un patient en assurance obligatoire se fait plutôt en ambulatoire, alors que la pose d’un stent d’un patient privé se fait plutôt en stationnaire, ce qui montre que les opérateurs ont une forme d’optimalisation de leurs revenus", note François Donini.

L'OFSP appelé à faire de l'ordre

Le Contrôle fédéral des finances regrette que la Confédération, les cantons et les assureurs, chargés d'encadrer les pratiques, s'intéressent peu à la nécessité de pratiquer un acte médical.

Dans ce domaine, c'est plutôt l'autorégulation des hôpitaux et des médecins qui est de mise. La qualité des systèmes en place varie néanmoins en fonction des régions et des institutions.

Le gendarme financier demande dans son rapport à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) de revoir les procédures afin d'éviter ces dérives, qui peuvent coûter cher aux assurances et à la population.

Pas une surprise pour la Fédération des patients

Ces conclusions ne surprennent pas la Fédération suisse des patients.

Pour Simon Zurich, son vice-président, interrogé dans La Matinale, il est nécessaire de renforcer les contrôles et surtout d'offrir un meilleur soutien aux patients et patientes pour "pouvoir choisir l'opération la plus adéquate, pouvoir choisir le fournisseur des prestations qui leur paraît le plus capable d'assurer la qualité d'une intervention, de savoir quand c'est opportun de demander un 2e avis".

>> Son interview complète dans La Matinale :

Simon Zurich

Marielle Savoy/iar