Comment certains médecins facturent des millions à l'assurance de base

Comment un médecin peut-il gagner un million de francs en réalisant des soins remboursés par l'assurance de base en Suisse? La RTS a obtenu le détail des prestations facturées par 4 des 133 médecins installés en cabinet avec un chiffre d'affaires supérieur à 1,5 million de francs selon le système de tarification des soins Tarmed.

Ces facturations, bien qu'extrêmes, laissent entrevoir plusieurs mécanismes qui pèsent sur les coûts de la santé, alors que les salaires des médecins font polémique depuis plusieurs semaines.

Plus de 21 heures de travail par jour

Les quatre cas révélés par Santésuisse détaillent les pratiques d'un orthopédiste, un gastro-entérologue, un ophtalmologue et un radiologue. Leurs chiffres d'affaires annuels ont atteint en 2016 entre 2 millions et 5,2 millions de francs avec la LAMal.

La durée d'une intervention est l'un des facteurs déterminant son tarif. Un temps moyen théorique a été fixé par le Tarmed pour chaque prestation. Sur cette base, la RTS a calculé l'équivalent en temps de travail facturé par ces médecins. Résultat: ces médecins travailleraient de 15 heures à 21 heures par jour, 365 jours par an.

Des coloscopies en rafale

Pour atteindre 2,5 millions de chiffre d'affaires en prestations Tarmed, le gastro-entérologue alémanique a multiplié les actes médicaux très rentables, notamment plus de 2000 coloscopies et 1460 endoscopies gatro-intestinales.

En temps Tarmed, les prestations facturées par ce médecin représentent 15 heures 25 de travail quotidien, 365 jours par an. Il a, manifestement, travaillé beaucoup plus efficacement que ce qui est prévu. Deux scénarios semblent alors possibles: soit le spécialiste a triché sur ses factures, soit les durées prévues par le Tarmed sont largement surévaluées.

"Ces chiffres sont invraisemblables", s'insurge Markus Trutman, le secrétaire général de l'Association suisse des médecins avec activité chirurgicale et invasive (FMCH), qui appelle à examiner ces cas pour déterminer "s'il y a eu tricherie ou surfacturation". Et d'ajouter: "Avec une facturation correcte et une activité médicale normale, il n'est pas possible d'avoir un revenu qui dépasse un million de francs par an."

Décalage entre le temps "facturable" et celui passé avec le patient

Interrogé sur cette facturation hors norme, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) admet du bout des lèvres que ces cas paraissent étonnants. L'OFSP renvoie toutefois à Santésuisse, responsable de surveiller les facturations des médecins.

De son côté, la faîtière des assureurs garantit que ces factures sont correctes. Elle souligne qu'"il est tout à fait possible d'avoir de grandes différences entre le temps effectivement consacré au patient et le temps 'facturable' via le Tarmed".

Depuis le 1er janvier 2018, certains tarifs ont été modifiés par le Conseil fédéral pour limiter ces écarts. La durée moyenne de la coloscopie a par exemple été revue à la baisse, passant de 38 à 28 minutes, avec des conséquences sur sa rentabilité. Si ce gastro-entérologue effectue le même nombre de coloscopies en 2018, il verra ses revenus baisser de 845'000 francs à 721'000 francs pour cette prestation (-15%).

Malgré des ajustements de tarifs, qui concernent en majorité le radiologue, les durées facturables selon le Tarmed 2018 demeurent très élevées dans ces quatre cas.

Facturations "arrondies"

Le système de tarification est-il simplement déconnecté de la réalité? Dans le cas de l'orthopédiste, une petite moitié de ses revenus (882'000 francs) est issue de prestations minutées, censées être facturées par tranche de cinq minutes: des consultations de base, des demandes de deuxième avis médical ou du travail sur dossier.

Ces prestations correspondent à près de 4600 heures de travail. Autrement dit, 12 heures et 36 minutes par jour, 365 jours par an. Si l'on en croit sa facturation, difficile d'imaginer quand cet orthopédiste trouve le temps d'opérer ses patients.

S'agit-il d'un cas de surfacturation raté par les assureurs? Là encore, malgré le fait que ces prestations dépendent directement du temps qui y est consacré et que le temps facturé semble humainement irréaliste, Santésuisse explique cette facturation par des "arrondis vers le haut". Le porte-parole de l'institution, Christophe Kaempf, précise qu'"une consultation de 6 minutes peut, conformément au Tarmed, être facturée 10 minutes".

2237 médecins "hors normes", 98 punis

Quelle est l'efficacité des contrôles, puisqu'une certaine largesse semble admise de la part des assureurs? Le responsable de cette surveillance, Santésuisse, explique cibler tous les praticiens dont les coûts par patient dépassent de 30% la moyenne au sein d'une même spécialité et d'un même canton.

S'ils ne peuvent pas justifier leur facturation, par exemple en avançant des cas rares très coûteux, les médecins sont "invités" par Santésuisse à corriger leur pratique l'année suivante. "Si le praticien ne le fait pas, nous lui demandons de rembourser le trop-perçu", ajoute le représentant des assureurs. Dans les cas évoqués ci-dessus, l'ophtalmologue et l'orthopédiste ont éveillé des soupçons et fait l'objet d'un contrôle. "Ils avaient alors pu justifier leur facturation hors norme de par leur pratique très spécialisée", précise Christophe Kaempf.

Comme ces deux spécialistes, 2237 médecins sont apparus en 2015 comme étant "hors norme", selon des chiffres fournis par Santésuisse. Et parmi ceux-ci, seuls 98 ont fait l'objet d'une requête de remboursement de la part de la faîtière des assureurs. Les autres ont "pu justifier les écarts constatés ou revenir sous la barre des 30%".

Ces contrôles sont-ils suffisants pour éviter une hausse des coûts de la santé? L'Office fédéral de la santé publique, garant du système, a refusé de se prononcer sur ces chiffres de Santésuisse, ou de les valider. Le directeur de l'OFSP, Pascal Strupler, avait pourtant mis la pression sur les médecins en évoquant dans l'émission Infrarouge du 7 février les "140 médecins suisses" millionnaires grâce à la LAMal. Il se basait alors sur les chiffres de... Santésuisse.

Valentin Tombez et Tybalt Félix, avec David Berger et Alexandra Richard